Příloha č. 1 Výzvy k podání nabídek
Formulář nabídky

Veřejná zakázka: „Osobní automobil“
Zadavatel: Nemocnice TGM Hodonín, příspěvková organizace

Účastník: 
Název/obchodní firma/jméno a příjmení: 	[„doplní účastník“]
Zastoupený: 					[„doplní účastník“]
Sídlo/místo podnikání: 				[„doplní účastník“]
IČO:						[„doplní účastník“]
Bankovní spojení: 				[„doplní účastník“]
Kontaktní osoba: 				[„doplní účastník“]
E-mail:						[„doplní účastník“]
Telefon: 					[„doplní účastník“]

I.	Základní způsobilost
Účastník tímto prohlašuje, že:
 a)	nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením výběrového řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 k zákonu č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZZVZ“), nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží; 
je-li dodavatelem právnická osoba, splňuje tento předpoklad tato právnická osoba a zároveň její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu; je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, splňuje tento předpoklad tato právnická osoba, každý člen statutárního orgánu této právnické osoby a osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele; 
účastní-li se výběrového řízení pobočka závodu zahraniční právnické osoby, splňuje tento předpoklad tato právnická osoba a vedoucí pobočky závodu; účastní-li se výběrového řízení pobočka závodu české právnické osoby, splňují tuto podmínku osoby uvedené v předchozím odstavci a vedoucí pobočky závodu;
 b)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek;
 c)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění;
 d)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti;
 e)	není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele;

a v případě, že bude vybrán k uzavření smlouvy na realizaci veřejné zakázky, může být na žádost zadavatele vyzván k doložení výše uvedených skutečností předložením originálu či ověřené kopie:
 •	výpisu z evidence Rejstříku trestů ve vztahu k písm. a) výše,
 •	potvrzení příslušného finančního úřadu ve vztahu k písm. b) výše,
 •	písemného čestného prohlášení ve vztahu ke spotřební dani ve vztahu k písm. b) výše,
 •	písemného čestného prohlášení ve vztahu k písm. c) výše,
 •	potvrzení příslušné okresní správy sociálního zabezpečení ve vztahu k písm. d) výše,
 •	výpisu z obchodního rejstříku, nebo předložením písemného čestného prohlášení v případě, že není v obchodním rejstříku zapsán, ve vztahu k písm. e) výše.
Doklady prokazující základní způsobilost musí prokazovat splnění požadovaného kritéria způsobilosti nejpozději v době 3 měsíců přede dnem zahájení výběrového řízení.
Splnění požadavku základní způsobilosti může dodavatel prokázat také předložením výpisu ze seznamu kvalifikovaných dodavatelů v souladu s ust. § 228 ZZVZ.

II.	Profesní způsobilost
Účastník prohlašuje, že:
 a)	je zapsán v obchodním rejstříku nebo jiné obdobné evidenci, pokud jiný právní předpis zápis do takové evidence vyžaduje;
 b)	má oprávnění k podnikání v rozsahu odpovídajícím předmětu veřejné zakázky, pokud jiné právní předpisy takové oprávnění vyžadují; tímto oprávněním se rozumí živnostenské oprávnění, a to alespoň pro živnost Výroba, obchod a služby neuvedené v přílohách 1 až 3 živnostenského zákona, nebo obdobnou odpovídající předmětu veřejné zakázky;

V případě, že bude vybrán k uzavření smlouvy na realizaci veřejné zakázky, může být na žádost zadavatele vyzván k doložení výše uvedených skutečností předložením originálu či ověřené kopie:
 •	výpisu z obchodního rejstříku,
 •	výpisu ze živnostenského rejstříku,
 •	výpisu z jiné obdobné evidence.

III.	Další prohlášení
Dodavatel dále prohlašuje, že v návaznosti na Nařízení Rady (EU) 2022/576 ze dne 8. dubna 2022, kterým se mění nařízení (EU) č. 833/2014 o omezujících opatřeních vzhledem k činnostem Ruska destabilizujícím situaci na Ukrajině:
a)	není ruským státním příslušníkem, fyzickou či právnickou osobou nebo subjektem či orgánem se sídlem v Rusku
b)	není právnickou osobou, subjektem nebo orgánem, který je z více než 50 % přímo či nepřímo vlastněn některým ze subjektů uvedených v písmeni a) tohoto odstavce, nebo
c)	fyzickou nebo právnickou osobou, subjektem nebo orgánem, který jedná jménem nebo na pokyn některého ze subjektů uvedených v písmeni a) nebo b) tohoto odstavce
Dodavatel prohlašuje, že splnění výše uvedených podmínek se týká případných poddodavatelů, dodavatelů nebo subjektů, kteří se podílí na plnění veřejné zakázky z více než 10 % hodnoty této zakázky, kterými účastník prokazuje kvalifikaci, či podává společnou nabídku.

Účastník dále prohlašuje, že:
 •	je vázán veškerými podmínkami plnění veřejné zakázky uvedenými v podmínkách výběrového řízení a v případě, že bude vybrán k uzavření smlouvy na veřejnou zakázku, předloží zadavateli odpovídající návrhy smlouvy;
 •	v rámci nabídky je vázán technickou specifikací vozidla dle přílohy č1 Výzvy k podání nabídek – technická specifikace. 

IV.	Výše nabídkové ceny

Popis položky	Nabídková cena vozidla, které odpovídá nabídnuté technické specifikaci 
(se započtením všech nákladů)	
	v Kč bez DPH	DPH 21 %	v Kč vč. DPH	
Vozidlo	0,00	0,00	0,00	

V.	Dostupnost servisu
Adresu nejbližšího autorizovaného servisu pro daný typ vozidla od adresy zadavatele tj. Purkyňova 11, 695 26 Hodonín

[„……………………….doplní účastník…………………………………………………………...“]

Dojezdová vzdálenost adresy nejbližšího autorizovaného servisu pro daný typ vozidla od adresy zadavatele tj. Purkyňova 11, 695 26 Hodonín [doplní účastník] Km.

V ……………….……….…… dne ……….….……………. 

___________________________________
podpis účastníka nebo osoby oprávněné jednat za účastníka