Příloha č. 4 ZD Náhradní stravování během modernizace stravovacího provozu

Seznam poddodavatelů
Název veřejné zakázky	Náhradní stravování během modernizace stravovacího provozu	
Zadavatel	Nemocnice TGM Hodonín, příspěvková organizace
Purkyňova 11, 695 26 Hodonín	
Druh řízení	Veřejná zakázka malého rozsahu	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma	[doplní dodavatel]	
IČO	[doplní dodavatel]	
Sídlo	[doplní dodavatel]	

Identifikační údaje poddodavatele	
Obchodní firma	[doplní dodavatel]	
IČO	[doplní dodavatel]	
Sídlo	[doplní dodavatel]	
Plnění, které bude poddodavatel realizovat	
[doplní dodavatel]	
Jedná se o poddodavatele, kterým dodavatel prokazuje splnění části kvalifikačních předpokladů?	
[doplní dodavatel]	
Tabulku užije dodavatel tolikrát, kolik poddodavatelů hodlá pří plnění veřejné zakázky využít.
Čestně prohlašujeme, že naše společnost nemá v úmyslu zadat poddodavatelům žádnou část díla k realizaci a dále prohlašujeme, že celé dílo zhotovíme vlastními silami.
Za dodavatele dne [datum - doplní dodavatel]
………………………
[jméno, příjmení – doplní dodavatel]
[funkce – doplní dodavatel]